Вы приносите своего новорожденного малыша домой, и в течение первых двух-трех дней замечаете, что что-то изменилось. Его кожа приобрела желтоватый оттенок. Белки глаз тоже выглядят немного желтыми. И вы, как и любые родители, не уверены, стоит ли беспокоиться.

Желтуха — самая частая причина, по которой новорожденных повторно госпитализируют в первые две недели жизни. Она затрагивает около 60% доношенных новорожденных и 80% недоношенных детей в первую неделю. В подавляющем большинстве случаев она совершенно безвредна и проходит сама по себе. Однако в меньшинстве случаев — особенно когда уровень билирубина поднимается очень высоко — она требует немедленного лечения, чтобы предотвратить серьезные, необратимые неврологические повреждения.

Понимание того, в какой именно ситуации вы находитесь, имеет решающее значение. Это руководство, проверенное доктором Прити Агарвал, MBBS, D.G.O, дает вам знания, чтобы увидеть разницу: что вызывает желтуху у новорожденных, какие дети находятся в группе повышенного риска, что на самом деле означают цифры билирубина, и какие конкретно признаки говорят о том, что вам нужно ехать к врачу сегодня же, а не ждать и наблюдать.

Следите за ростом и питанием вашего малыша

Адекватное питание — один из важнейших факторов в лечении неонатальной желтухи. Питание стимулирует отхождение стула (кала), с которым билирубин выводится из организма. Наш Калькулятор объема кормления ребенка и Калькулятор роста ребенка помогут вам убедиться, что ваш новорожденный получает достаточно питания и правильно растет в эти критические первые недели.

Что такое желтуха новорожденных?

Желтуха (иктер) — это желтое окрашивание кожи и белков глаз (склер), вызванное повышенным уровнем билирубина в крови. Это состояние в медицине называется гипербилирубинемией.

Билирубин — это желто-оранжевый пигмент, который образуется при естественном разрушении старых эритроцитов (красных кровяных телец). Он перерабатывается печенью, попадает в желчь и выводится из организма с калом (именно билирубин придает калу характерный коричневый цвет) и мочой.

У новорожденных сочетание двух факторов приводит к накоплению билирубина:

1. Ускоренное разрушение эритроцитов: У новорожденных более высокая концентрация фетального (плодного) гемоглобина, который после рождения быстро заменяется взрослым гемоглобином. Этот интенсивный процесс распада высвобождает большое количество билирубина за короткий период времени.

2. Незрелость печени: Печени новорожденного требуется от нескольких дней до нескольких недель, чтобы развить полную ферментативную способность (в частности, фермента UGT1A1, который «связывает» билирубин для его выведения), необходимую для эффективной переработки этого всплеска. Пока этого не произойдет, неконъюгированный (несвязанный) билирубин накапливается в крови и в конечном итоге откладывается в тканях (таких как кожа), вызывая характерный желтый цвет.

Виды неонатальной желтухи

Не всякая желтуха у новорожденных одинакова. Понимание ее типа необходимо для правильной оценки риска.

Физиологическая желтуха (Нормальная желтуха)

Физиологическая желтуха — самая распространенная форма. Это нормальное, ожидаемое следствие адаптации новорожденного к внеутробной жизни, описанной выше.

Характеристики:

Появляется ПОСЛЕ первых 24 часов жизни (желтуха, появившаяся в первые 24 часа, никогда не бывает физиологической и требует немедленного обследования).
Достигает пика на 3–5 день у доношенных детей.
Спонтанно проходит к 2 неделям у доношенных детей (к 3 неделям у недоношенных).
Уровни билирубина остаются ниже порога, требующего лечения (фототерапии).
В остальном ребенок чувствует себя хорошо, нормально ест и имеет достаточное количество мокрых и испачканных подгузников.

Физиологическая желтуха не требует никакого лечения, кроме обеспечения частого и адекватного кормления.

Желтуха грудного вскармливания (Ранняя, 2–5 дни)

Не путать с желтухой грудного молока (см. ниже). Желтуха грудного вскармливания в первые дни вызвана недостаточным поступлением молока — когда ребенок не ест достаточно часто или эффективно, чтобы стимулировать адекватное опорожнение кишечника. Без достаточного количества кала билирубин, выделенный в кишечник с желчью, всасывается обратно в кровоток (энтерогепатическая рециркуляция).

Это самая легко предотвратимая форма желтухи. Она корректируется путем:

Увеличения частоты кормлений как минимум до 8–12 раз в сутки.
Консультации по лактации для улучшения прикладывания и эффективного высасывания молока.
Докорма сцеженным грудным молоком или смесью, если это клинически показано педиатром.

Желтуха грудного молока (Поздняя, со 2-й недели)

Это отдельный феномен, отличающийся от ранней желтухи грудного вскармливания. Желтуха грудного молока развивается на второй неделе и может сохраняться в течение 4–6 недель или дольше у некоторых детей, находящихся на грудном вскармливании. Она вызвана веществами в зрелом грудном молоке, которые временно ингибируют (подавляют) связывание билирубина в печени малыша.

Ключевые особенности:

В остальном ребенок прекрасно развивается — хорошо набирает вес, активно сосет, у него нормальный стул.
Уровни билирубина слегка повышены, но, как правило, ниже порога лечения.
Прекращение грудного вскармливания НЕ требуется и не рекомендуется в подавляющем большинстве случаев.
Необходимо просто подтвердить у педиатра, что уровни не находятся в диапазоне, требующем лечения.

Патологическая желтуха (Требует медицинского обследования)

Патологическая желтуха всегда имеет место, если желтушность появляется в течение первых 24 часов жизни. Она также может присутствовать, если она появляется позже, но сопровождается очень быстрым ростом билирубина, сохраняется дольше ожидаемых сроков (затяжная желтуха) или если билирубин достигает порога лечения.

Причины включают:

Несовместимость по группе крови (АВО или резус-фактор) — материнские антитела проникают через плаценту и разрушают эритроциты плода с ускоренной скоростью.
Дефицит Г6ФД (G6PD) — генетический дефицит фермента, повышающий хрупкость эритроцитов; чаще встречается у мальчиков из определенных этнических групп (Африка, Средиземноморье, Южная и Юго-Восточная Азия).
Инфекция (сепсис) — желтуха может быть ранним признаком тяжелой неонатальной инфекции.
Гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы).
Метаболические нарушения — галактоземия, синдром Криглера-Найяра.
Кефалогематома — большая гематома (синяк) на голове ребенка после родов, которая рассасывается, высвобождая огромную нагрузку билирубина.
Полицитемия — аномально высокое количество эритроцитов.

Факторы риска выраженной желтухи

Некоторые дети подвержены более высокому риску повышения уровня билирубина до значений, требующих лечения:

Недоношенность (рождение до 38 недель) — незрелая печень, меньше кишечных бактерий для преобразования билирубина.
Восточноазиатское или южноазиатское происхождение — более высокая распространенность определенных генетических вариантов, влияющих на переработку билирубина.
Дефицит Г6ФД — особенно актуально для мальчиков.
Наличие старшего брата/сестры, у которого была желтуха, потребовавшая лечения (фототерапии) — сильный предиктор повторения ситуации.
Несовместимость по группе крови — мать с 1 (0) группой крови и ребенок со 2 (А) или 3 (В) (АВО-несовместимость); резус-отрицательная мать с резус-положительным ребенком (резус-конфликт, сейчас встречается реже благодаря современной профилактике анти-Д глобулином).
Значительные синяки при рождении (большая кефалогематома, обширные кровоподтеки после наложения щипцов или вакуум-экстракции).
Исключительно грудное вскармливание в первые дни при задержке прихода молока / плохом прикладывании.
Уровень билирубина перед выпиской из роддома в зоне среднего-высокого или высокого риска (на основе номограммы Бхутани).

Как оценивается и измеряется желтуха

Клиническая оценка: Цефалокаудальное правило

По мере повышения уровня билирубина он откладывается в коже по схеме «сверху вниз» (от головы к ногам). Полезное клиническое правило для визуальной оценки:

Только лицо и глаза → легкая (билирубин примерно 5–7 мг/дл или 85–120 мкмоль/л).
Грудь и верхняя часть живота → умеренная (примерно 7–12 мг/дл или 120–200 мкмоль/L).
Нижняя часть живота, бедра → значительная (примерно 10–15 мг/дл или 170–255 мкмоль/L).
Ниже колен, кисти рук и ступни → тяжелая (> 15 мг/дл или > 255 мкмоль/L).

Эта визуальная оценка является лишь ориентиром, а НЕ заменой измерению. Она особенно неточна у младенцев с более темным цветом кожи. Ребенок с желтухой всегда должен пройти объективное измерение уровня билирубина прибором или по крови.

Объективное измерение билирубина

Транскутанная (чрескожная) билирубинометрия (Билитест): Небольшое неинвазивное устройство («вспышка»), которое прижимается к коже (обычно ко лбу или грудине) и оценивает билирубин через отражение света. Используется для первоначального скрининга. Если уровни превышают определенный порог, для подтверждения назначается анализ крови.

Сывороточный билирубин (SBR): Анализ крови (из пяточки или забор венозной крови), измеряющий общий билирубин в кровотоке. Это золотой стандарт измерения. Результаты наносятся на номограмму Бхутани (или аналогичный национальный график) в зависимости от точного возраста ребенка в часах для определения зоны риска и порога начала лечения.

Лечение: Фототерапия и заменное переливание крови

Фототерапия (Лечение светом)

Фототерапия является основным методом лечения неонатальной желтухи. Она работает путем преобразования неконъюгированного билирубина (который не может быть выведен без участия печени) в водорастворимые изомеры, которые легко выводятся с мочой и желчью без печеночной переработки.

Как это работает:

Ребенка помещают под лампы синего спектра (длина волны 460–490 нм). Малыш должен быть только в подгузнике и специальных защитных очках.
Кожа должна быть максимально открыта, чтобы усилить фотохимическое преобразование.
Обычная фототерапия снижает уровень билирубина примерно на 1–2 мг/дл (17–34 мкмоль/л) за каждые 4–6 часов лечения.
Интенсивная фототерапия (оптоволоконный матрасик под ребенком в дополнение к верхним лампам или интенсивные светодиодные (LED) установки) действует еще быстрее.

Во время фототерапии:

Кормление должно продолжаться часто — еда способствует выведению билирубина через стул и поддерживает гидратацию (это критически важно под лампами).
Грудное вскармливание следует продолжать, если только уровни билирубина не находятся в диапазоне, требующем временного прерывания (что бывает крайне редко).
Защитные очки должны оставаться на месте всегда, когда включен свет.
Необходимо контролировать температуру тела ребенка — лампы выделяют тепло.

Заменное переливание крови

Заменное переливание — замена крови ребенка донорской кровью через пупочный катетер — предназначено для критически высоких уровней билирубина, которые не отреагировали на интенсивную фототерапию или растут так быстро, что острая билирубиновая энцефалопатия неизбежна. Это проводится в отделении реанимации новорожденных (ОРИТН) и сегодня является редкостью в странах с хорошей медициной благодаря высокой эффективности своевременной фототерапии.

Острая билирубиновая энцефалопатия и ядерная желтуха (Керниктерус)

Именно поэтому к желтухе следует относиться предельно серьезно, если она усиливается.

Когда сывороточный билирубин достигает очень высоких уровней, неконъюгированный билирубин может преодолеть гематоэнцефалический барьер и отложиться в определенных областях мозга ребенка — в частности, в базальных ганглиях и стволе мозга, — вызывая прямое неврологическое повреждение.

Острая билирубиновая энцефалопатия — это ранняя, потенциально обратимая форма. Ее признаки включают:

Крайнюю вялость и гипотонию (слабый мышечный тонус, ребенок похож на «тряпичную куклу»).
Пронзительный, ненормальный крик (мозговой плач).
Отказ от еды или очень слабое сосание.
Сильное выгибание спины (опистотонус) или шеи (ретроколлис) назад в тяжелых случаях.
Лихорадку (повышение температуры).

Ядерная желтуха (Керниктерус) — это хроническое, необратимое неврологическое повреждение, возникающее в результате вовремя не вылеченной острой энцефалопатии. Последствия включают:

Атетоидный церебральный паралич (ДЦП).
Потерю слуха (слуховая нейропатия).
Паралич взгляда вверх (ребенок не может посмотреть наверх).
Дисплазию зубной эмали.
Умственную отсталость.

Ядерная желтуха — это трагедия, которую можно на 100% предотвратить. Вся цель наблюдения за желтухой в роддоме, измерения билирубина и оперативного начала фототерапии состоит именно в том, чтобы не допустить этого исхода.

Когда звонить врачу или ехать в больницу СЕГОДНЯ ЖЕ

Следующие признаки требуют медицинской оценки в тот же день (не ждите до завтра):

Признак	Ваши действия
Желтуха появляется в первые 24 ЧАСА жизни	Экстренная ситуация — немедленно в скорую или приемный покой
Желтый цвет распространился на живот, бедра или ступни ребенка	Позвоните педиатру сегодня же
Ребенка очень трудно разбудить для кормления (вялость)	Поезжайте в больницу сегодня же
Ребенок сосет очень вяло или вообще отказывается от еды	Поезжайте в больницу сегодня же
У ребенка пронзительный, визгливый или ненормальный плач	Экстренная ситуация — немедленно в больницу
Ребенок неестественно выгибает спину или шею дугой назад	Экстренная ситуация — немедленно в больницу
Желтуха не улучшилась через 14 дней у доношенного ребенка	Свяжитесь с педиатром (для проверки на затяжную желтуху)
Кажется, что желтуха снова усиливается после первоначального улучшения	Позвоните педиатру сегодня же
У ребенка темно-оранжевая или коричневая моча (как заварка) в сочетании с очень бледным (белым/меловым) стулом	Поезжайте в больницу сегодня же — это указывает на серьезную проблему с печенью

Роль питания (кормления) в лечении желтухи

Обеспечение адекватного питания — это самое важное, что родители могут сделать дома, чтобы помочь разрешить физиологическую желтуху:

Кормите грудью или из бутылочки не менее 8–12 раз каждые 24 часа.
Меконий (первый черный, липкий стул) содержит огромное количество билирубина — частое опорожнение кишечника выводит этот груз. Раннее и частое кормление способствует раннему отхождению мекония.
По мере того как приходит зрелое молоко и кормление налаживается, количество стула увеличивается, и билирубин эффективно выводится.
Никогда не ограничивайте грудное вскармливание, чтобы попытаться вылечить желтуху, если только ваш педиатр не дал вам конкретных указаний на основании задокументированных уровней билирубина, требующих временного прерывания (что бывает исключительно редко).

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

В: Насколько часто встречается желтуха новорожденных? О: Желтуха встречается чрезвычайно часто — она затрагивает примерно 60% доношенных новорожденных и до 80% недоношенных детей в первую неделю жизни. Подавляющее большинство случаев носят физиологический характер, проходят сами по себе и требуют лишь внимательного наблюдения и достаточного кормления.

В: Когда желтуха должна появиться и когда она должна пройти? О: Физиологическая (нормальная) желтуха появляется после первых 24 часов жизни, достигает пика на 3–5 дни и проходит к 2 неделям у доношенных детей (к 3 неделям у недоношенных). Любая желтуха, появившаяся в первые 24 часа, является патологической (ненормальной) и требует срочного обследования. Желтуха, сохраняющаяся более 2–3 недель у доношенного ребенка, также требует медицинского обследования.

В: Означает ли наличие желтухи, что я должна прекратить грудное вскармливание? О: Почти во всех случаях ответ — НЕТ. Ранняя желтуха грудного вскармливания лечится тем, что вы кормите чаще, а не реже (и следите за правильным захватом). Поздняя желтуха грудного молока не требует прекращения кормления, если только уровни билирубина не находятся в диапазоне, который ваш педиатр считает опасным. Преимущества грудного вскармливания намного перевешивают риски легкой желтухи грудного молока. Ваш педиатр скажет, если по клиническим показаниям потребуется временный докорм смесью.

В: Что означают цифры билирубина и как узнать, не слишком ли высок уровень у моего ребенка? О: Уровни билирубина интерпретируются относительно возраста ребенка в часах, а не просто как абсолютное число. Уровень «200», который безопасен в 96 часов жизни, может быть критическим и очень тревожным в 24 часа. Ваш врач нанесет полученное значение на график (номограмму), который покажет «зону риска». Уровни в зоне низкого риска требуют только наблюдения; зоны промежуточно-высокого и высокого риска служат сигналом для начала фототерапии.

В: Является ли пребывание на солнце через окно эффективным лечением желтухи? О: Нет. Непрямой солнечный свет через оконное стекло не является эффективной или безопасной заменой медицинской фототерапии. Оконное стекло отфильтровывает ультрафиолетовые лучи и коротковолновый синий свет, который преобразует билирубин. Размещение ребенка с желтухой у окна имеет минимальный терапевтический эффект и несет высокий риск солнечных ожогов и перегрева. Медицинская фототерапия использует волны строго определенной длины с контролируемой интенсивностью — это невозможно воспроизвести дома с помощью солнца.

В: Мой старший ребенок лечился от желтухи в больнице. Будет ли желтуха у следующего ребенка? О: Физиологическая желтуха — это разовое явление в период новорожденности, и она не рецидивирует у того же самого ребенка после излечения. Однако рождение ребенка со значительной желтухой, потребовавшей фототерапии, является сильным фактором риска того, что у будущих братьев и сестер будет такой же сценарий. Об этом следует сообщить педиатру при любых будущих беременностях, чтобы можно было организовать ранний мониторинг в роддоме.

В: Может ли желтуха вызвать повреждение мозга? О: Критически повышенный уровень билирубина, который не лечат вовремя, может вызвать острую билирубиновую энцефалопатию и, если ее не лечить, ядерную желтуху (керниктерус) — необратимое повреждение нервной системы, вызывающее ДЦП и потерю слуха. Именно поэтому к мониторингу желтухи новорожденных в больницах относятся так серьезно. Однако риск повреждения мозга от физиологической желтухи, которая правильно контролируется и при необходимости лечится специальными лампами, крайне низок. Медицинская система существует именно для того, чтобы не допустить этого худшего исхода.

В: Моему ребенку 3 недели, а он все еще выглядит желтым. Это нормально? О: Доношенный ребенок с желтухой, которая не прошла к 14-му дню («затяжная желтуха»), должен быть осмотрен педиатром, чтобы отличить затяжную физиологическую желтуху или желтуху грудного молока (которая, как правило, совершенно доброкачественна) от патологических причин. Самое важное, что должен исключить врач, — это конъюгированная (прямая) гипербилирубинемия, о которой свидетельствует очень темная моча (цвета пива/чая) и очень бледный (белый/меловой) стул. Это всегда ненормально и требует срочного обследования печени. Если у вашего 3-недельного малыша стул обычного желтого/горчичного цвета, а моча светло-желтая, то затяжная желтуха грудного молока является наиболее вероятным объяснением, но визит к педиатру для подтверждения все равно настоятельно рекомендуется.

Ссылки и дополнительная литература

NICE Guideline CG98 — Neonatal Jaundice: https://www.nice.org.uk/guidance/cg98
American Academy of Pediatrics — Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn: https://www.healthychildren.org/English/ages-stages/baby/Pages/Jaundice.aspx
NHS — Newborn Jaundice: https://www.nhs.uk/conditions/jaundice-newborn
WHO — Recommendations on Newborn Health: https://www.who.int/maternal_child_adolescent/newborns/en
CDC — Newborn Jaundice: https://www.cdc.gov/ncbddd/jaundice/index.html

Медицинский отказ от ответственности

Данная статья предназначена исключительно для информационных и образовательных целей. Она не заменяет профессиональную медицинскую консультацию, диагностику или лечение. Неонатальная желтуха может очень быстро нарастать и всегда требует профессиональной оценки и строгого наблюдения. Если вы обеспокоены желтухой вашего новорожденного — особенно если она появилась в первые 24 часа, быстро распространяется или сопровождается любыми изменениями в поведении вашего ребенка (например, сильной сонливостью) или в его питании — обратитесь за медицинской помощью в тот же день. Никогда не полагайтесь исключительно на статью в интернете для оценки потенциально критического состояния вашего малыша.

Об авторе

Абхилаша Мишра — автор статей о здоровье и благополучии, специализирующаяся на уходе за новорожденными, неонатальном здоровье и медицине раннего детского возраста. Она пишет руководства, основанные на доказательной медицине, чтобы помочь новоиспеченным родителям пройти через полные тревог первые недели жизни малыша, вооружившись точной информацией, ясностью и уверенностью.

Желтуха новорожденных: что нормально, что нет, и когда обращаться к врачу

Попробуйте похожие инструменты

Оглавление