Вторичное бесплодие — неспособность зачать или выносить беременность после того, как в прошлом у вас уже была успешная беременность, — это одна из самых эмоционально сложных проблем с фертильностью. Она сочетает в себе вполне реальную медицинскую трудность бесплодия со слоем социальной невидимости: от вас ожидают, что вы будете благодарны за того ребенка, который у вас уже есть, что вы причислите себя к счастливчикам и не будете горевать о том, что, по мнению других, вам не так уж и необходимо.

Но вторичное бесплодие реально, оно встречается часто, причиняет настоящую боль и — что критически важно — оно часто поддается лечению, как только будет выявлена причина.

Вторичное бесплодие затрагивает примерно 11% пар, у которых ранее была успешная беременность. На его долю приходится до 60% всех случаев бесплодия в мире, во многом потому, что у многих пар была одна беременность без осложнений, прежде чем они столкнулись с трудностями при последующих. Это не редкость, и это не то, что нужно просто бесконечно пережидать без обследования.

Это руководство, проверенное доктором Прити Агарвал, MBBS, D.G.O, объясняет, что вызывает вторичное бесплодие, чем оно отличается от первичного, когда следует обратиться за оценкой, и как выглядят диагностика и лечение.

Отслеживайте свои циклы и фертильное окно

Точный расчет времени полового акта — это самая простая отправная точка при попытках зачать снова. Наш Калькулятор овуляции определяет ваше фертильное окно на основе вашего цикла, а наш Калькулятор имплантации показывает полную временную шкалу от овуляции до того момента, когда тест на беременность станет информативным.

Что такое вторичное бесплодие — и каковы его критерии?

Вторичное бесплодие определяется как неспособность зачать или выносить беременность после 12 месяцев регулярных незащищенных половых актов (или 6 месяцев, если женщине 35 лет и больше) у пары, которая ранее уже достигла успешной беременности.

Ключевые критерии:

Предыдущая успешная беременность (рождение живого ребенка или иногда также предыдущие беременности, закончившиеся выкидышем — определения варьируются в зависимости от источника)
Текущая неспособность к зачатию, несмотря на попытки в течение стандартного квалификационного периода
Отсутствие смены партнера (бесплодие с новым партнером выделяется в отдельную категорию)

Вторичное бесплодие отличается от привычного невынашивания беременности (повторяющихся выкидышей) — хотя эти два состояния могут сосуществовать, и некоторые причины у них общие.

Почему возникает вторичное бесплодие: Самые частые причины

Причины вторичного бесплодия в значительной степени те же, что и у первичного — но вероятность конкретных причин меняется в зависимости от того, что изменилось со времени предыдущей беременности.

1. Возрастное снижение овариального резерва и качества яйцеклеток

Самый частый и наиболее значимый фактор вторичного бесплодия, когда между беременностями есть существенный разрыв. Женская фертильность снижается с возрастом, причем это снижение ускоряется примерно с 35 лет и становится значительно более резким с 38 лет.

Женщина, которая легко зачала в 28 лет, может обнаружить, что зачатие в 35 или 37 лет действительно дается сложнее — не потому, что что-то «не так» в патологическом смысле, а потому, что количество и качество доступных яйцеклеток снизились как естественное следствие старения.

Цифры имеют значение: У 30-летней женщины вероятность зачатия в любом данном цикле составляет примерно 20%. К 40 годам этот показатель падает примерно до 5% за цикл. Именно поэтому время, прошедшее с момента первой беременности, и текущий возраст являются самыми важными факторами при оценке вторичного бесплодия.

2. Изменения в качестве спермы

На мужской фактор бесплодия приходится 40–50% всех случаев бесплодия — и качество спермы также снижается с возрастом, хотя и не так драматично, как женская фертильность. Что более важно, на качество спермы могут влиять:

Новые факторы образа жизни с момента предыдущего зачатия: увеличение потребления алкоголя, курение, воздействие тепла, набор веса.
Новые медицинские препараты (включая терапию тестостероном, которая подавляет выработку спермы).
Новые заболевания: диабет, гипертония, варикоцеле (варикозное расширение вен мошонки — может развиться или ухудшиться со временем).
Новые ИППП (хламидиоз или гонорея могут вызвать повреждение придатков яичка без симптомов).

Спермограмма должна быть частью оценки вторичного бесплодия — партнер, чья сперма ранее привела к беременности, сейчас может не иметь спермы эквивалентного качества.

3. Структурные изменения матки с момента предыдущей беременности

Матка может существенно измениться за время, прошедшее с момента последней беременности:

Миомы (лейомиомы матки): Доброкачественные мышечные опухоли, растущие в матке или на ней. Они распространены (встречаются у 70% женщин к 50 годам) и часто протекают бессимптомно, но субмукозные миомы (растущие внутрь полости матки) и интрамуральные миомы, деформирующие полость, препятствуют имплантации и повышают риск выкидыша.

Внутриматочные синехии (синдром Ашермана): Рубцовая ткань внутри полости матки, обычно возникающая в результате предыдущего выскабливания (кюретажа) — будь то после выкидыша, прерывания беременности или задержки плаценты после родов. Синдром Ашермана уменьшает площадь поверхности, доступной для имплантации, и может вызывать отсутствие или скудность менструаций.

Полипы матки: Небольшие выросты слизистой оболочки матки, которые могут мешать имплантации, особенно если они расположены рядом с устьями маточных труб.

Остатки продуктов зачатия: В редких случаях небольшое количество плацентарной ткани, оставшееся от предыдущих родов, может препятствовать последующему зачатию.

4. Новые заболевания маточных труб

Маточные трубы могут быть повреждены в период между беременностями в результате:

Воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ): От нелеченого хламидиоза, гонореи или других тазовых инфекций — часто протекающих субклинически и незаметно.
Эндометриоза: Прогрессирует у многих женщин; легкий эндометриоз во время первой беременности мог усугубиться и теперь влиять на функцию труб.
Предыдущей внематочной беременности: Которая могла потребовать операции на трубе.

5. Овуляторная дисфункция

Новые или ухудшившиеся состояния, нарушающие овуляцию со времени предыдущей беременности:

СПКЯ (Синдром поликистозных яичников), симптомы которого усиливаются с изменением веса или возрастом.
Дисфункция щитовидной железы (особенно гипотиреоз — одна из самых часто пропускаемых причин вторичного бесплодия).
Повышенный пролактин (гиперпролактинемия) — из-за аденомы гипофиза или приема лекарств (антипсихотиков, метоклопрамида, некоторых гипотензивных средств).
Первичная недостаточность яичников — ускоренное снижение функции яичников.
Гипоталамическая аменорея из-за низкого веса, чрезмерных физических нагрузок или хронического стресса.

6. Эндометриоз — новый или прогрессирующий

Эндометриоз является прогрессирующим заболеванием для многих женщин. Женщина, у которой во время первой беременности был легкий (или недиагностированный) эндометриоз, сейчас может иметь более запущенную форму заболевания, которая влияет на функцию труб, создает воспалительную среду в малом тазу, враждебную для оплодотворения, и снижает овариальный резерв.

7. Изменения в образе жизни и обстоятельствах пары

Менее биологические, но столь же реальные факторы:

Снижение частоты половых актов — реальность для многих пар с маленькими детьми, чье время, энергия и спонтанность ограничены.
Повышенный психологический стресс — который влияет на гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось и овуляцию.
Послеродовые изменения веса, которые не были устранены — значительная прибавка в весе повышает резистентность к инсулину, влияет на уровень андрогенов и нарушает овуляцию.
Грудное вскармливание: Лактационная аменорея (гормональное подавление овуляции во время грудного вскармливания) препятствует зачатию и может сохраняться далеко за пределами исключительного грудного вскармливания, если кормление грудью продолжается. Это действительно распространенный и часто не осознаваемый фактор у пар, пытающихся зачать, в то время как предыдущий ребенок все еще находится на грудном вскармливании.

Когда обращаться за помощью: Правильные сроки

Стандартные рекомендации:

До 35 лет: Обращайтесь за обследованием после 12 месяцев регулярных незащищенных половых актов без зачатия.
35–39 лет: Обращайтесь за обследованием после 6 месяцев.
40 лет и старше: Обращайтесь за обследованием после 3 месяцев, или немедленно, если предпочитаете.

Обращайтесь за обследованием раньше, независимо от того, как долго вы пытаетесь, если:

У вас нерегулярные или отсутствующие менструации.
У вас есть известное заболевание, влияющее на фертильность (СПКЯ, эндометриоз, операции на органах малого таза в прошлом, заболевания щитовидной железы).
У вас были повторяющиеся выкидыши (два или более).
У вашего партнера есть известные проблемы со спермой.
Вы или ваш партнер находитесь в старшей возрастной категории для фертильности.

«Вторичное бесплодие часто начинают обследовать слишком поздно, потому что пациентки — а иногда и врачи — предполагают, что предыдущая успешная беременность означает, что фертильность не нарушена», — говорит доктор Прити Агарвал. «Это не всегда так. Биология изменилась. Раннее обследование — особенно для женщин старше 35 лет — гораздо лучше, чем ждать год, а затем обнаружить, что овариальный резерв за это время значительно снизился».

Обследование: Чего ожидать

Оценка вторичного бесплодия следует той же схеме, что и оценка первичного бесплодия:

Обследование женщины

Овариальный резерв:

АМГ (Антимюллеров гормон): Анализ крови, измеряющий гормон, вырабатываемый развивающимися фолликулами — индикатор оставшегося количества яйцеклеток.
Количество антральных фолликулов (AFC): Подсчет по УЗИ покоящихся фолликулов, видимых в обоих яичниках — самое прямое измерение овариального резерва.

Овуляторная функция:

Оценка истории цикла и характера менструаций.
Прогестерон на 21-й день (или через 7 дней после подтвержденной овуляции), чтобы подтвердить, что овуляция произошла.
ТТГ, пролактин, андрогены при наличии показаний.

Анатомия матки:

Трансвагинальное УЗИ: Оценка первой линии на наличие миом, полипов и кист яичников.
Гистеросальпингография (ГСГ): Рентген с контрастным веществом, вводимым через шейку матки, для оценки формы полости матки и подтверждения проходимости маточных труб.
Эхогистеросальпингоскопия (Эхо-ГСС): УЗИ с физиологическим раствором, используемое для более детальной оценки полости матки — лучше, чем стандартное УЗИ, для обнаружения небольших полипов и субмукозных миом.
Гистероскопия: Прямая визуализация внутри полости матки — золотой стандарт для диагностики и лечения синдрома Ашермана, полипов и внутриматочной перегородки.

Проходимость маточных труб:

ГСГ, как указано выше, или лапароскопия с проверкой красителем, если лапароскопия проводится по другим показаниям.

Обследование мужчины

Спермограмма (по справочным критериям ВОЗ 2021 года): объем, концентрация, общая подвижность, прогрессивная подвижность, морфология.
Повторный анализ, если первый результат ненормальный (значительная вариабельность между образцами).

Варианты лечения

Лечение полностью зависит от выявленной причины. Вторичное бесплодие, имеющее идентифицируемую и поддающуюся лечению причину, часто имеет отличные результаты.

Индукция овуляции

Для женщин с овуляторной дисфункцией — СПКЯ, легким гормональным дисбалансом, гипотиреозом (сначала нужно лечить щитовидную железу):

Кломифена цитрат (Клостилбегит): Пероральный препарат, стимулирующий развитие фолликулов.
Летрозол: Сейчас предпочтительнее кломифена для женщин с СПКЯ; лучшие показатели живорождения с меньшим риском многоплодной беременности.
Инъекции гонадотропинов: Для более агрессивной стимуляции, когда пероральных препаратов недостаточно.

Хирургия матки

Гистероскопическое удаление полипов или субмукозных миом (как правило, очень эффективно для улучшения имплантации).
Гистероскопическое рассечение внутриматочных синехий (синдром Ашермана) — результаты зависят от степени тяжести; легкий и умеренный синдром Ашермана хорошо поддается хирургическому лечению.
Миомэктомия (хирургическое удаление миом) при интрамуральных миомах, значительно деформирующих полость.

Хирургия маточных труб или ЭКО (ВРТ)

Легкие спайки или частичная непроходимость могут быть излечимы хирургическим путем.
Тяжелая патология маточных труб: ЭКО полностью обходит трубы и является наиболее эффективным вариантом.

Внутриматочная инсеминация (ВМИ)

Подходит при легком мужском факторе, необъяснимом вторичном бесплодии у более молодых женщин или шеечном факторе. Менее эффективна после 35–38 лет. Часто пробуют 3–6 циклов перед переходом к ЭКО.

ЭКО (Экстракорпоральное оплодотворение)

Подходит для:

Трубного фактора.
Значительного мужского фактора.
Сниженного овариального резерва (банкинг эмбрионов до дальнейшего снижения).
Неудачных циклов ВМИ.
Возраста старше 38 лет с необъяснимым вторичным бесплодием.

Чтобы понять показатели успеха ЭКО в зависимости от возраста, наш Калькулятор успеха ЭКО предоставляет оценки вероятности, стратифицированные по возрасту.

Эмоциональное измерение: Двойственное горе

Вторичное бесплодие связано с формой горя, которая социально неоднозначна и часто обесценивается. Благие комментарии — «по крайней мере, у тебя уже есть один», «ты должна быть благодарна», «вы всегда можете усыновить», «это произойдет, когда ты расслабишься» — причиняют реальный вред, не потому что они злонамеренны, а потому что они преуменьшают реальную потерю.

Желание иметь еще одного ребенка не уменьшается от того, что он уже есть. Опыт наблюдения за тем, как растет ваш имеющийся ребенок, и невозможность подарить ему брата или сестру, о которых он, возможно, просил, — это отдельное, специфическое горе. Повторяющиеся неудачные циклы — ежемесячный цикл надежды и потери — имеют накопительную эмоциональную цену, которая часто сбрасывается со счетов, потому что у пары уже есть ребенок.

Это горе реально. Оно заслуживает признания. Психологическая поддержка — либо через консультанта, имеющего опыт работы с бесплодием, либо через сообщество взаимной поддержки — так же важна, как и медицинское обследование.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

В: В первый раз мы забеременели легко. Почему сейчас это занимает так много времени? О: Самая частая причина — это время, а конкретно возраст. Женская фертильность значимо снижается с середины 30-х годов и резко с 38 лет. Если между беременностями прошел разрыв в несколько лет, овариальный резерв и качество яйцеклеток могли существенно измениться, даже если ничего не «пошло не так». Другие факторы включают новые заболевания, изменения качества спермы партнера, изменения в матке (миомы, полипы) или новое повреждение маточных труб. Структурированная оценка выявляет, какие факторы имеют значение.

В: Я все еще кормлю грудью. Может ли это быть причиной того, что я не беременею? О: Да, очень возможно. Лактационная аменорея — гормональное подавление овуляции, вызванное грудным вскармливанием, — может сохраняться задолго до прекращения исключительно грудного вскармливания. Повышенный пролактин при грудном вскармливании подавляет ГнРГ и ЛГ, предотвращая овуляцию. Если у вас не возобновились менструации, вы почти наверняка не овулируете. Если менструации возобновились, но вы по-прежнему кормите грудью несколько раз в день, овуляция может происходить, но функция лютеиновой фазы может быть нарушена. Для многих женщин отлучение от груди (частичное или полное) является первым шагом к восстановлению фертильности.

В: Нужно ли моему партнеру тоже пройти обследование? О: Да, всегда. Мужской фактор способствует бесплодию в 40–50% случаев, и качество спермы может существенно измениться за годы, прошедшие с момента предыдущего зачатия. Спермограмма неинвазивна, недорога и дает критически важную информацию. Не следует проводить обследования только женщины без одновременного анализа спермы партнера.

В: У меня было выскабливание (кюретаж) после первой беременности из-за выкидыша. Могло ли это стать причиной бесплодия? О: Возможно. Выскабливание (дилатация и кюретаж) может иногда вызывать внутриматочные синехии — известные как синдром Ашермана — которые повреждают слизистую оболочку матки и снижают успех имплантации. Симптомы включают значительно более скудные менструации, их отсутствие или повторяющиеся потери беременности на ранних сроках. Гистероскопия является окончательным методом обследования при подозрении на синдром Ашермана, и хирургическое лечение эффективно в большинстве случаев.

В: Сколько циклов ВМИ нам следует попробовать перед переходом к ЭКО? О: Большинство специалистов по фертильности рекомендуют максимум 3–6 циклов ВМИ женщинам до 38 лет с хорошим овариальным резервом и отсутствием тяжелого мужского фактора, прежде чем рекомендовать ЭКО. Для женщин 38 лет и старше или женщин со сниженным овариальным резервом данные подтверждают необходимость более быстрого перехода к ЭКО — обычно после 2–3 циклов ВМИ или даже сразу к ЭКО — поскольку совокупный показатель успеха нескольких циклов ВМИ в этой группе ниже, чем одного цикла ЭКО, а время является критическим фактором.

В: На каком этапе нам следует рассмотреть использование донорских яйцеклеток? О: Донорские яйцеклетки становятся реалистичным вариантом, когда овариальный резерв значительно снижен (очень низкий АМГ), когда несколько циклов ЭКО с собственными яйцеклетками оказались неудачными, или когда женщина находится на стадии перименопаузы или ранней менопаузы. Возраст, в котором это становится клинически релевантным, варьируется, но для большинства женщин он находится в диапазоне 42–45 лет для ЭКО с собственными яйцеклетками, и раньше, если тестирование резерва показывает преждевременное снижение. Это глубоко личное решение, которое должно приниматься при наличии полной информации о вашем индивидуальном прогнозе.

В: У нас необъяснимое вторичное бесплодие — все анализы в норме. Что теперь? О: Необъяснимое бесплодие — когда обследование не выявляет идентифицируемой причины — диагностируется примерно у 20–30% бесплодных пар. Варианты включают: продолжающуюся выжидательную тактику с оптимизированным выбором времени (половой акт по графику), индукцию овуляции с ВМИ (что умеренно повышает вероятность в каждом цикле за счет увеличения количества яйцеклеток и оптимизации времени) или ЭКО (которое обходит множество потенциальных тонких препятствий для оплодотворения). Правильный выбор зависит от возраста, продолжительности попыток и предпочтений пары. Репродуктолог может смоделировать вероятность спонтанного зачатия по сравнению с вариантами лечения для вашей конкретной ситуации.

В: Как мне справиться с эмоциональным воздействием вторичного бесплодия, когда все говорят мне быть благодарной за первого ребенка? О: Горе от вторичного бесплодия реально и правомерно, независимо от того, есть ли у вас уже дети. Фраза «по крайней мере, у тебя есть один» — это не утешение, это обесценивание. Подумайте о том, чтобы пообщаться с другими людьми, пережившими вторичное бесплодие (онлайн-сообщества, группы поддержки), поработать с психологом, имеющим опыт работы с горем из-за бесплодия, и быть честной с близкими друзьями и семьей относительно того, что вам от них нужно в плане поддержки, а не непрошеных советов.

Ссылки и дополнительная литература

ASRM — Secondary Infertility: https://www.reproductivefacts.org/news-and-publications/patient-fact-sheets-and-booklets
ACOG — Evaluating Infertility for the Women's Health Specialist: https://www.acog.org/womens-health/faqs/evaluating-infertility
NHS — Infertility: https://www.nhs.uk/conditions/infertility
NICE Guideline CG156 — Fertility: Assessment and Treatment: https://www.nice.org.uk/guidance/cg156
Fertility Network UK: https://fertilitynetworkuk.org

Медицинский отказ от ответственности

Данная статья предназначена исключительно для информационных и образовательных целей. Она не заменяет профессиональную медицинскую консультацию, диагностику или лечение. Вторичное бесплодие имеет множество возможных причин, большинство из которых требуют специфического медицинского обследования и индивидуализированного лечения. Если вы испытываете трудности с зачатием после предыдущей беременности, пожалуйста, проконсультируйтесь с вашим гинекологом или репродуктологом для индивидуальной оценки. Не откладывайте обращение за помощью, основываясь на предположении, что предыдущая успешная беременность гарантирует фертильность в будущем.

Об авторе

Абхилаша Мишра — автор статей о здоровье и благополучии, специализирующаяся на фертильности, репродуктивной медицине и эмоциональных аспектах пути к зачатию. Она пишет с глубоким состраданием к тем, кто сталкивается с бесплодием во всех его формах, включая сложный и часто невидимый для общества опыт вторичного бесплодия.

Вторичное бесплодие: Почему я не могу забеременеть снова?

Попробуйте похожие инструменты

Оглавление